整形外科ポイント

整形外科ポイント

・皮質骨：緻密骨、同心円柱層状（=オステオン）
　海綿骨：骨梁、多孔性、中に骨髄
・オステオン：縦方向→ハーバース管、横方向→フォルクマン管
・皮質骨基質：1型コラーゲン、ハイドロキシアパタイト(Ca,P)
　軟骨基質：2型コラーゲン、プロテオグリカン、椎間板や半月体も同じ
・骨芽細胞：アルカリフォスファターゼ活性大、10%が骨細胞になる
　骨細胞：力学的負荷を感知→骨芽細胞を活性化？
　破骨細胞：酸フォスファターゼ活性大→前立腺癌の骨転移で↑
・閉経→E↓→骨吸収↑↑＞骨形成→高代謝型骨粗鬆症
　老化→骨吸収＞骨形成↓↓→低代謝型骨粗鬆症
・骨粗鬆症の治療：
骨形成促進：ビタミンD,K
骨吸収抑制：ビスフォスホネート（食事30分以上前に服用）、カルシトニン、ラロキシフェン（選択的E受容体モジュレーター、血液凝固亢進）
・肩関節外転→C5（腋窩N）、三角筋
　肘関節屈曲→C5,6（筋皮N）、上腕二頭筋
　肘関節伸展→C7,8（撓骨N）、上腕三頭筋
　膝関節屈曲→
　膝関節伸展、股関節屈曲→L2,3,4（大腿N）、大腿四頭筋
　アキレス腱反射→S1
　足関節背屈（伸展）→L5（総腓骨N）、前頸骨筋
　足関節底屈（屈曲）→腓腹筋、ヒラメ筋、長腓骨筋
・関節拘縮→関節の外、関節強直→関節の中の異常
・Thomas試験：関節拘縮を見る、健側大腿を腹部に近づけると患肢が持ち上がる
　Spurling徴候：頸椎ヘルニア、変形性頸椎症を見る、頭部を横に傾けると痛み
　Lasegue試験：下肢挙上で痛み、坐骨神経の圧迫を見る
　Trendelenburg徴候：足を上げた方の骨盤が下がる、先股脱、大腿骨頚部骨折、中臀筋や小臀筋の麻痺
　Hoffmann反射：中指を上から弾くと母指が屈曲
　Chadock反射：中指を下から弾くと母指が屈曲
・間欠性跛行：ASO/TAO（足背動脈拍動なし）、腰部脊柱管狭窄（しゃがみこむと改善）
・骨膜反応：onion peel(Ewing肉腫)、snnray spicula,Codman三角(骨肉腫)
・myeloCT→水溶性非イオン性造影剤を使うこと！
・早期診断は骨シンチかMRI
・シンチ
99mTc-MDP：リモデリング部位に集積（骨折部位など）（P=リン酸化合物）
67Ga：腫瘍、炎症、サルコイドーシス
・関節鏡→膝、肘、肩、足関節に使用
・関節液：正常は白血球数200以下、感染があると10万越える
・人工関節：感染性関節炎があれば治癒しても人工関節はしない、チタンなのでMRI可、骨セメント硬化時にショックで血圧低下
・車椅子：C6がOKのとき（親指が動かせる）
・褥瘡→デブリードメント、湿潤にする（乾燥はだめ）
・MMT：0<収縮<1<屈曲<2<重力<3<外力<4<全力<5
・大理石病：破骨細胞↓→チョークボーン→頭蓋骨過剰骨化→脳神経圧迫
・骨Paget病：破骨細胞↑→易骨折性→骨肉腫のベース（老人で）、頭蓋骨過剰骨化で脳神経圧迫
・骨壊死の原因→潜函病、Gucher病を忘れるな
・Sudeck骨萎縮：骨折の後に疼痛を伴った急激な骨萎縮（∵自律神経反射）
・Dupuytren拘縮：環指、小指のMP、男、両側性、遺伝性あり
・Volkman拘縮：上腕骨顆上骨折→ギプス固定→コンパートメント症候群、阻血6-8h以内に筋膜切開で徐圧、コンパートメント症候群はギプス、熱傷、家屋倒壊による圧迫で起こる
・軟骨無形成：AD、FGFR3の異常、骨端軟骨の成長障害、四肢短縮型低身長、知能正常、思春期以降に脊柱管狭窄、治療はGH投与、イリザノフ法
・骨形成不全(van der Hoeve)：AD、Ⅰ型コラーゲンの異常→膜性骨化の異常、易骨折性、青色強膜、伝音性難聴（耳小骨異常）
・モルキオ症候群：AR、ムコ多糖代謝異常、椎体扁平化→躯幹短縮型低身長、角膜混濁、尿トルイジンブルー染色+
・急性骨髄炎：男児、下肢、骨幹端、黄ブ菌、血行性、早期診断は骨シンチかMRI
・骨髄炎の慢性化：抗菌薬で24h以内に改善しないなら切開排膿減圧
Brodie：膿→限局性に周囲が骨化
Garre：Xpで広範な骨幹部の骨肥厚
・脊椎カリエス：冷膿瘍、Pott麻痺、亀背
・股関節結核：随意跛行
・化膿性脊椎炎：老人、DM、肝硬変、黄ブ菌、椎間板狭細化
・化膿性関節炎：関節注射が原因、関節の持続洗浄、関節液えい糸性低下
・乳児化膿性股関節炎：黄ブ菌、大腿骨頚部の骨髄炎から波及、おむつの交換時に激しく泣く
・Charcot関節：DM→感覚障害→過運動→関節破壊、人工関節の適応にはならないことが多い
・変形骨関節症のXp所見：関節裂隙の狭小化、骨硬化、骨棘、嚢胞
・変形性股関節症：先股脱に続発、CE角、Trendelenburg跛行、大腿骨/臼蓋/骨盤骨切り術(Salter,Chiari)、人工関節
・変形性膝関節症：肥満、関節内遊離体あり、治療は減量、NSAID、膝サポーター、膝伸展筋訓練（大腿四頭筋訓練）、ヒアルロン酸注射、脛骨高位骨切り術、人工関節
・変形性頚椎症：頸椎症状、疼痛、運動障害、神経根症状、上肢のしびれ、筋力低下、線維束れん縮、治療は頸椎カラー、前方/後方除圧術
・OPLL：脊柱管狭窄、アジア、DM、家族性、治療は安静、除圧
・脊柱管狭窄症：軟骨無形成、変形性脊椎症、脊椎すべり症、ヘルニア、OPLL、黄色靱帯肥厚、椎間関節肥厚
・肩関節周囲炎：五十肩、痛くて肩が水平までしか上がらない、原因は石灰性腱炎、変形性関節症、腱板炎
・頸椎椎間板ヘルニア：30-50代、C5,6(C5の前後)、Spurling試験
・腰椎椎間板ヘルニア：20-40代、L4,5(L5の前後)、Lasegue試験、S1→足背外側知覚低下/母趾伸展筋筋力低下/Lasegue徴候/アキレス腱反射低下/、治療はPLDD法（レーザー減圧）、PD法（レーザーの代わりに鉗子使用）、MED（内視鏡）、LOVE法（手術）、手術適応は排尿障害、進行性の下肢麻痺
・筋膜性腰痛症：ぎっくり腰の大部分、腰部筋膜の炎症
・腰椎分離症：上下関節突起が分離、L5、スポーツによる疲労骨折、成人になって分離すべり症を起こすと脊柱管狭窄
・大腿骨頭すべり症：10代、肥満男児、骨頭が股関節から離れると骨頭壊死起こす
・脊柱側彎症：特発性は思春期、女子、右側、続発性は脳性麻痺、Duchenne、vonReckringhausen、Marfan、前屈時の肋骨隆起や肩甲骨隆起に左右差、治療はMilwaukee装具、側彎角50°以上は手術
・骨端症：治療は安静、免荷
Perthes：サッカー少年、大腿骨頭
Kohler：幼児、足の舟状骨
Freiberg：女、中足骨頭
Kienbock：男、手の月状骨
Scheuermann：青年、亀背
離断性骨軟骨炎：肘、膝、関節ねずみ（関節鏡で摘出）、野球少年
Osgood-Schlatter：膝、膝蓋腱付着部損傷、陸上少年
・大腿骨頭壊死：前上部、帯状硬化が初発、Xpで異常のないStageⅠの早期診断はMRI、骨シンチはcold in hot、治療は骨切り術（壊死骨の除去）、人工骨頭
・骨腫瘍：骨端部はEwing肉腫と骨巨細胞腫のみ
骨軟骨腫：10代、長幹骨骨幹端、成長すると腫瘍の発育も止まる、無痛性
内軟骨腫：10代、手や足の指の骨幹端
骨巨細胞腫：20,30代、膝の骨端部、soap bubble appearance
類骨骨腫：10,20代、長幹骨の骨幹部、夜間痛とアスピリンによる改善、MRIで黒の中に白
骨肉腫：10,20代、膝の骨幹端、Codmann三角、spicula、結節性肺転移が多い、放射線無効、治療は広範囲切除+メトトレキセート
Ewing肉腫：10才前後、骨盤、長幹骨の骨端部、onion peel、全身炎症所見が強い→骨髄炎と間違えやすい、治療は広範囲切除、放射線感受性高い
転移性：乳癌、肺癌は骨破壊性、前立腺癌は骨硬化性（酸フォスファターゼ↑）
・脊髄腫瘍
髄内：神経膠腫、上衣腫
硬膜内髄外：神経鞘腫、髄膜腫
硬膜外：転移性腫瘍（肺癌、乳癌、前立腺癌）
・先天性股関節脱臼(LCC)：開排制限、ひだの左右差、Ortolani(開排位で大腿骨頭を動かすと音)、Barlowテスト、Allisサイン（乳児期以降、膝を立てると高さに左右差）、XpでRoserNelaton線より大転子が上、治療はリーメンビューゲル装具、臼蓋形成不全には骨盤骨切り術(Salter,Chiari)
・先天性内反足：両側性、男児が多い、内転、内反、尖足、凹足、治療はデニスブラウン装具、診断にXp無効
・先天性筋性斜頚：出生1週以降に胸鎖乳突筋に腫瘤、90%は半年以内に自然治癒
・外傷性脱臼：症状は疼痛、変形、異常肢位、ばね様固定、診断はX線2方向（cf.頚椎損傷はX線4方向）、治療は直ちに整復→固定（3週間）→リハビリ
・環軸椎亜脱臼：RAの死因、延髄圧迫で呼吸困難
・肩関節脱臼：前方脱臼、Kocher法、Hippocrates法
・肘関節脱臼：後方脱臼、Huter三角の乱れ、尺骨神経麻痺、Volkmann拘縮
・股関節脱臼：後方脱臼、股関節は屈曲、内転、内旋位をとる
・アキレス腱断裂：底屈可能、つま先立ち不能、下腿三頭筋把握テスト（下腿三頭筋把握で底屈しない）、治療はギプス固定が主、無理ならアキレス腱縫合術
・一次性骨癒合→化骨形成‐、二次性骨癒合→化骨形成+
・転移のある骨折→観血的治療をしないと、変形癒合、遷延癒合、偽関節
・小児の骨折：骨折より脱臼が多い、若木骨折、自家矯正（15度までの屈曲転位短縮変形は自然矯正）、骨癒合が速い、骨端成長板損傷で成長障害
・Malgaigneの圧痛点：骨折部位を押さえると痛い
・骨折による脂肪塞栓は1,2日たってから
・鎖骨骨折：介達外力による、内側1/3、腕神経叢損傷を伴うことあり、分娩時外傷で多い
・上腕骨外科頚骨折：骨粗鬆症、転倒時に手をついて
・上腕骨骨幹部骨折：投球、腕相撲、撓骨神経麻痺合併
・上腕骨顆上骨折：小児が転倒時に手をついて、Huter三角正常、正中神経麻痺、Volkmann拘縮、内反肘
・上腕骨外顆骨折：転位が著明→小児骨折だが観血的治療（Kirschner鋼線）、外反肘→遅発性尺骨神経麻痺
・Colles骨折：撓骨下端骨折、骨粗鬆症、転倒時に手をついて、フォーク状変形、正中神経麻痺、長母指伸筋腱断裂
・Duvarney骨折：骨盤腸骨の亀裂骨折、安静でOK
・Malgaigne骨折：骨盤輪骨折（閉鎖孔骨折+腸骨分離骨折）、出血性ショック、尿路損傷、重篤、治療はカテーテル塞栓
・大腿骨頚部内側骨折：骨粗鬆症、転倒時、直後からの起立不能、治療は老人だが観血的整復、または人工骨頭置換術で寝たきり防ぐ
・大腿骨骨幹部骨折：転位著明→治療は観血的整復（小児は牽引）
・半月板損傷：膝屈曲+回旋で生じる、外側半月板は単独、内側半月板は前十字靭帯損傷も合併、内側が多い、症状は膝の疼痛、関節血腫、引っ掛かり、伸展不能、膝くずれ、クリック音、診断にMaMurry法、Apley法、治療は縦断裂には関節鏡下縫合術
・踵骨骨折（しょうこつ）：高所から着地、Bohler角減少（30度以下）、治療困難、機能予後不良
・Jefferson骨折：首吊りによる環椎骨折
・Hangman骨折：外傷性軸椎すべり（Hangmanなのに首吊りではない！）
・胸郭出口症候群：首が長く、なで肩の女性、鎖骨下AVや腕神経叢が胸郭出口で圧迫、Adsonテスト（頭を患部に回旋し顎をあげると撓骨動脈拍動停止）、Wrightテスト（両上肢の挙上外旋外転で撓骨動脈拍動停止）
・膝靭帯損傷：激痛、関節血腫、膝くずれ、膝動揺性、外側側副靭帯損傷の診断は関節鏡では難しい、前十字靭帯損傷と外側側副靭帯損傷は手術、後十字靭帯損傷と内側側副靭帯損傷は保存的療法（手術できない）
・UnhappyTriad：内側側副靭帯損傷+内側半月体損傷+前十字靭帯損傷→難治性